|
Sosyal güvenlikte yeni dönem- 8
Genel Sağlık Sigortası
sistemiyle sağlık hizmeti almak kolaylaştırıldı.
Artık, memur, işçi ve esnaf (isteğe bağlı sigortalılar
da dahil), son bir yıl içinde 30 gün prim ödemesi varsa
her türlü sağlık yardımından yararlanabilecek.
Genel Sağlık Sigortası (GSS) öncesi uygulamada, sağlık
hizmetlerinden yararlanabilmek için memur, SSK'lı ve
Bağ-Kur'lu ayrı ayrı şartlara tabiydiler. GSS ile
birlikte bu şartlar önemli oranda yumuşatılmış ve sağlık
hizmeti almak kolaylaşmış olacak. İşte yeni şartlar:
Herkes için eşit
Reform öncesi uygulamaya göre memurlar göreve
başladıkları gün itibariyle hemen sağlık sigortası
kapsamına giriyorlardı. SSK'lıların ise son bir yılda
kendileri adına 90 gün, hak sahipleri için 120 gün prim
ödemesi gerekiyordu.
Bağ-Kur'lularda bu süreler daha da uzun. Bir Bağ-Kur
sigortalısı ilk defa tescil edildiyse 8 ay, ikinci
tescilde ise 4 ay bekledikten sonra sağlık sigortasından
faydalanabiliyor.
GSS ile birlikte bu bekleme süreleri herkes için
eşitlendi. GSS yürürlüğe girdikten sonra memur, işçi ve
esnaf (isteğe bağlı sigortalılar da dahil) son bir yıl
içinde 30 gün prim ödemesi varsa her türlü sağlık
yardımından yararlanabilecek.
Ancak, eski adıyla Bağ-Kur, yeni adıyla 4/b'li olan
sigortalıların GSS hizmetlerinden yararlanabilmeleri
için bir şart daha var. Bunların SGK'ya 60 günden fazla
prim ve prime dair borçlarının olmaması gerekiyor.
Örneğin 2008 yılı ekim ve kasım aylarının prim borcunu
ödemeyen 4/b'li Recep Bey,Ocak 2009 sonuna kadar hiçbir
ödeme yapmasa da hem kendisi hem aile bireyleri sağlık
hizmetlerinden yararlanabilecek. Ancak Ocak 2009'un
bitimiyle Aralık 2008 de borç hanesine yazılacağından,
bu tarihten sonra aktivasyonu durdurulacak.
İsteğe bağlı sigortalıların da son bir yılda 30 gün prim
ödeme şartının yanında, sağlık kuruluşuna başvurdukları
tarihte SGK'ya (son ay hariç) borçlarının bulunmaması
gerekiyor.
90 gün ücretsiz
SSK'lı, Bağ-Kur'lu ve memurlar zorunlu sigorta
kapsamından çıkarlarsa, çıkış tarihlerinden sonra 10 gün
daha GSS kapsamında sağlık hizmetleri alabilecekler.
Eğer son bir yılda 90 gün prim ödemesi varsa bu kez 10
gün değil 90 gün daha ücretsiz olarak sağlık
hizmetlerinden faydalanabilecekler.
ACiL VAKALARDA SORGULAMA
YOK
GSS ile birlikte sorgusuz sualsiz, prim ödemeye
bakılmaksızın, sadece kimlikle sağlık hizmeti alacak
olanlar da var: l Kendilerinin ya da ana-babalarının
sosyal güvencesine bakılmaksızın 18 yaşın altındaki
çocuklar,
Tıbben bakıma muhtaç olanlar,
Acil vaka olarak sağlık kuruluşlarına giriş yapanlar,
İş kazası ya da meslek hastalığına uğramış olanlar,
Bulaşıcı hastalığa yakalanmış olanlar,
Koruyucu sağlık hizmeti almak için ya da zararlı
bağımlılıktan kurtulmak için sağlık kuruluşuna müracaat
edenler,
Gebelik ve doğumla ilgili tüm işlemler (muayene, tetkik,
tahlil, doğum, ameliyat) için başvuran kadınlar.
PROTEZDE KATILIM PAYI EN
COK ASGARi UCRETiN YUZDE 75’i KADAR
Hastalardan alınacak katılım payı, sağlık hizmetinin
türüne göre değişecek. Örneğin ayakta tedavilerle diş
hekimi muayenelerinde 2 YTL katılım payı alınacak.
Burada katılım payı ile hazineye gelir sağlamaktan
ziyade, ihtiyaç olmadığı halde muayene talebinde
bulunanları azaltmak amacı güdülüyor.
Farklı oranlar var
Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta
tedavide sağlanan ilaçlar için farklı bir katılım payı
uygulanacak.
Bu malzemeler için SGK tarafından uygulanacak katılım
payı, ürünün fiyatının yüzde 10'u ila yüzde 20'si
arasında değişecek. Ancak ortez, protez ve iyileştirme
araçları için hastadan alınacak katılım payı asgari
ücretin yüzde 75'ini geçemeyecek.
Örneğin 20 Ekim 2008'de protez bacak takılan Seyit
Bey'e, hastane toplam olarak 12.000 YTL fatura çıkardı.
SGK tarafından bu ürün için katılım payının yüzde 10
olarak belirlendiğini varsayarsak, Seyit Bey'in ödemesi
gereken katılım payı 1.200 YTL olacak. Ancak her
halükarda hastanenin Seyit Bey'den isteyebileceği
katılım payı (638 x 0,75) 478,5 YTL olacak.
Tüp bebekte üst limiti
yok
Tüp bebek denemelerinde birinci denemede yüzde 30,
ikinci denemede ise yüzde 25'i hasta tarafından
karşılanacak. Ancak burada protez ve diğer iyileştirme
araçlarından farklı olarak hastanın ödeyeceği parada üst
limit belirlenmedi.
Yeşil kart sahipleri, vatansızlar ile sığınmacılar ve 65
yaş/ özürlü aylığı alanlar, katılım payı ödemiş olsalar
da bunlara, yaptıkları ödemeler SGK tarafından geri
verilecek.
KRONİK HASTALIKTA
KATILIM PAYI YOK
GSS kapsamında kimlerin, hangi hallerde katılım payı
ödemeyeceği belirlendi:
İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri
tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri,
Doğal afet ve savaş halinde sağlanan sağlık hizmetleri,
Aile hekimliği muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu
sağlık hizmetleri,
Kronik hastalıklar ile doku, organ ve kök hücre
nakilleri,
SGK tarafından talep edilen kontrol muayeneleri için,
İstiklal Madalyası verilmiş olanlar, şeref aylığı
alanlar, vatani hizmet tertibi aylığı alanlardan,
Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu'ndan korunma
ve rehabilitasyon hizmeti alanlardan,
Harp malullüğü aylığı ile Terörle Mücadele Kanunu
kapsamında aylık alanlardan,
Vazife malullerinden,
Askeri okullar ile polis okullarında okuyanlardan,
herhangi bir katılım payı alınmayacak.
Ayrıca terörle mücadele ederken yaralanmış er veya
erbaşlar için gerekli olacak protez ve iyileştirme araç
gereci için herhangi bir ücret ya da katılım payı talep
edilmeyecek.
SEVK ZİNCİRİ İÇİN ÖNCE
AİLE HEKİMLİĞİ YAYGINLAŞACAK
Sağlıkta dönüşüm projesi kapsamında, sağlık sektöründe
hizmet veren tüm kuruluşlar 1., 2. ve 3. basamak sağlık
kuruluşu olarak sınıflandırıldı. GSS uygulamasında da bu
sınıflandırma esas alınacak ve kişilerin 1. basamaktan
başlamak üzere gerekli sağlık kurumlarına gitmeleri
gerekecek. Ancak bu sevk zincirinin tam olarak hayata
geçebilmesi için şuan 22 ilde uygulanmakta olan aile
hekimliği uygulamasının tüm ülkeye yaygınlaştırılması
gerekiyor. Bunun için de iki yıllık bir geçiş süreci
öngörüldü.
SAĞLIK KARNESİ YERİNE
ÇİPLİ KART
GSS'nin uygulamaya konulmasıyla birlikte şu an pilot
bölgelerde uygulaması devam eden ve sağlık karnesinin
yerine kart kullanımını öngören sistem hayata geçecek.
Böylece kişilere sağlık karnesi verilmeyecek, sadece
sosyal güvenlik ve kimlik bilgilerinin yer aldığı çipli
kartlar verilecek. Yeni sistemde tipik bir tedavi süreci
şöyle işleyecek;
Hastalar kendilerine verilen kartlarla sağlık
kuruluşlarına başvuracak,
Sağlık kuruluşu bu kartı kendi bilgisayarına okutacak ve
SGK'dan otomatik olarak hastanın bilgileri doğrulanacak,
Hasta için sağlık kuruluşunda yapılan tüm işlemler ve
yazılan ilaçlar bu karta yazılacak,
Hasta muayene sonrasında, sahip olduğu kartla eczaneye
gidecek ve kartı kendi bilgisayarına okutan eczane
hastaya ilaçlarını verecek. Yeni sistem sayesinde
kişilerin bütün hastalıkları ve kullandıkları ilaçlara
dair bilgiler dijital ortamda saklanmış olacak. Böylece
hem genel olarak sistemin kontrolü kolaylaşacak hem de
kişilerin sağlık bilgileri kayıt altına alınmış olacak.
FİYAT FARKI YÜZDE 30'LA
SINIRLI
GSS'de, katılım payından başka bir de fiyat farkı
uygulaması var. GSS ile birlikte SGK tüm sağlık
sisteminin yegane finansörü durumuna geldi. SGK sağlık
hizmetleriyle ilgili olarak kamu hastanelerine ilave
olarak özel sağlık kuruluşları (tıp merkezleri, dal
merkezleri, poliklinikler, özel hastaneler, vakıf
üniversitesi hastaneleri) ile de anlaşma yapabilecek.
Tüm sigortalılar da SGK'nın anlaşma yaptığı bu
kuruluşlara başvurabilecek. Ancak bu özel kuruluşlar
kamu hastanelerinden farklı olarak hastalardan fark
ücret (muayene farkı) talep edebilecek.
SGK'DAN İSTENİYOR
1 Temmuz 2008'den önce özel sağlık kuruluşları
hastalardan, verdikleri hizmetin SGK tarafından
belirlenen ücreti kadar fark isteyebiliyorlardı. Ancak
Bakanlar Kurulu özel hastanelerin isteyebilecekleri bu
farkı yüzde 30 olarak sınırlandırdı.
Örneğin sağlık kuruluşlarınca hastalara yapılacak göz
muayenesinin SGK tarafından 150 YTL olarak
belirlendiğini varsayalım. Bu muayene ücretinin 30
YTL'sini SGK karşılıyor olsun. 15 Haziran'da özel
hastaneye göz muayenesi için başvuran Selim Bey'den
hastane, muayene ücretinin SGK tarafından karşılanmayan
120 YTL'sinin tamamını isteyebiliyordu. 1 Temmuz'da
hastane tarafından istenebilecek fark ücret yüzde 30'la
sınırlandırıldığından Selim Bey'in ödeyeceği maksimum
tutar (150 x 0,30) 45 YTL olacaktır.
HALK UYANIK OLMALI
Fiyat farkı uygulamasında vatandaşlarımızın da dikkatli
ve uyanık olmaları gerekiyor. Zira SGK ile anlaşmalı
sağlık kuruluşlarının Bakanlar Kurulu tarafından
belirlenen yüzde 30 fiyat farkından daha fazla ücret
talep etmeleri mümkün değildir. Diğer taraftan gazi
aylığı ve şeref aylığı, nakdi tazminat ve aylık, harp
malulü aylığı ile terörle mücadele kapsamında aylık
alanlardan kamu hastanelerince özel veya vakıf
hastanelerine sevk edilenlerden hiçbir surette fiyat
farkı alınmayacaktır.
ACİL HALLERDE TÜM
HASTANELER AÇIK
G Sağlık karnesi yerine çipli kart SS sistemi kapsamında
sigortalılar kamu hastanelerine ilave olarak (üniversite
hastaneleri dahil) SGK ile anlaşması olan tüm özel
sağlık kuruluşlarına başvurabilecek. Acil hallerde ise
SGK ile anlaşması olmayan özel kuruluşlara da
başvurabilecek.
Örneğin, Özel "XXX Hastanesi"nin SGK ile sözleşmesi yok.
12 Haziran 200X tarihinde gece yarısı hastanenin aciline
başvuran memur Cemil Bey'e hastanece gerekli müdahale ve
yardımlar yapılacaktır. Cemil Bey için yapılan acil
müdahale ve yardımların tamamı SGK'ya fatura edilecek ve
SGK tarafından ödenecektir.
Okurlarımızın Dikkatine
Çalışma hayatı ve sosyal güvenlik konuları ile ilgili
her türlü sorunuzu uzmanımız Saadettin Orhan’ın sorhan@bugun.com.tr
mail adresine gönderebilirsiniz. Orhan, gazetemizdeki
‘Çalışma Hayatımız’ köşesinde bütün sorularınızı
cevaplandıracaktır.
Sadettin ORHAN
06.10.2008
-Sosyal güvenlikte yeni dönem- 7 |
