|
28 Eylül 2008 PAZAR |
Resmî Gazete |
Sayı : 27011 |
Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığından:
KISA
VADELİ SİGORTA KOLLARI UYGULAMA TEBLİĞİ
Amaç
MADDE 1 –
(I) Bu Tebliğin amacı, 31/5/2006
tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanununun sosyal sigorta hükümleri ile
getirilen Kısa Vadeli Sigorta Kolları uygulamaları ile
genel sağlık sigortası bakımından sağlık hak sahipliği
işlemlerine ilişkin usul ve esasları belirlemek ve
düzenlemektir.
Kapsam
MADDE 2
–
(I) Bu
Tebliğ, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanununa tabi işyeri, işverenler, sigortalı,
hak sahipleri ile diğer ilgili kişi ve kuruluşlar
açısından, kısa vadeli sigorta kolları işlemlerinin ve
genel sağlık sigortası bakımından sağlık hak sahipliği
işlemlerinin uygulanmasına ilişkin usul ve esasları
kapsar.
Dayanak
MADDE 3
– (I) Bu Tebliğ, 28/08/2008
tarihli ve 26981 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal
Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 130 uncu maddesine
dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 4 –
(I) Bu Tebliğin uygulanmasında;
a) Ayakta
tedavi: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucularında
yatırılmaksızın ayakta sağlanan sağlık hizmetlerini,
b) Aylık:
Malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları ile vazife
malûllüğü halinde yapılan sürekli ödemeyi,
c)
Bakanlık: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,
ç)
e-Sigorta: İşveren, alt işveren, sigortalı, genel sağlık
sigortalısı, hak sahibi ve diğer ilgili kişi ve
kuruluşlarca bu tebliğde belirtilen belgelerde yer alan
bilgileri internet, elektronik ve benzeri ortamda
Kurumun veri tabanına aktarılmasını ve bu şekilde
aktarılan bilgiler ve talepler ile Kurumca yürütülen
sosyal sigorta işlemleri sonuçlarından uygun
görülenlerin işveren, sigortalı, hak sahibi ve diğer
ilgili kişi ve kuruluşlara verilmesini sağlayan
elektronik portalı,
d) Genel
sağlık sigortalısı: Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan
kişileri,
e) Genel
sağlık sigortası: Kişilerin öncelikle sağlıklarının
korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde
ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı,
f) İşveren:
Sigortalı sayılan kişileri çalıştıran gerçek veya tüzel
kişiler ile tüzel kişiliği olmayan kurum ve kuruluşları,
g) İşyeri:
Sigortalı sayılanların maddi olan ve olmayan unsurları
ile birlikte işlerini yaptıkları yerler ile bu yerlerde
üretilen mal veya verilen hizmet ile nitelik yönünden
bağlılığı bulunan ve aynı yönetim altında örgütlenen
yerler ile bağlı yerler, dinlenme, çocuk emzirme, yemek,
uyku, yıkanma, muayene ve bakım, beden veya meslek
eğitimi yerleri, avlu ve büro gibi diğer eklentiler ile
araçları,
ğ) İşyeri
sahibi: Kanuna göre sigortalı olanların işlerini
yaptıkları işyerlerinin sahibi veya kullanıcısı olan
gerçek ya da tüzel kişilikler ile tüzel kişiliği olmayan
kurum ve kuruluşları,
h) Prime
esas kazanç: Kanunun 80 inci maddesine göre belirlenecek
miktarı,
ı) Kanun:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununu,
i) Kısa
vadeli sigorta kolları: İş kazası ve meslek hastalığı,
hastalık ve analık sigortası kollarını,
j) Kurum:
Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığını,
k) Kurum
sağlık kurulu: Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti
sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek
raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden
belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve
meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma
halini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte
kazanma gücü kaybını ve malûllük derecelerini
belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş
hekimlerinden oluşan kurulları,
l) Sağlık
hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilere Kanunun 63 üncü maddesi gereği
finansmanı sağlanacak tıbbi ürün ve hizmetleri,
m) Sağlık
raporu: Uzman hekim raporunu/ sağlık kurulu raporunu,
n) Sağlık
Kurulu raporu: İlgili daldan üç uzman hekimin
katılımıyla, aynı daldan üç uzman hekim bulunmaması
halinde ise ilgili dal uzmanı ile birlikte öncelikle bu
uzmanlık dalına en yakın uzmanlık dalından olmak üzere
başhekimin seçeceği diğer dallardan uzman hekimlerin
katılımı ile en az üç uzman hekimden oluşan sağlık
kurullarınca düzenlenen, başhekimlik mührü ve ıslak imza
onayı bulunan sağlık raporunu,
o)
Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri: Ülkemizin
taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmelerini,
ö) Ücret:
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c)
bendi kapsamında sigortalı sayılanlara saatlik, günlük,
haftalık, aylık veya yıllık olarak para ile ödenen ve
süreklilik niteliği taşıyan brüt tutarı,
p) Ünite:
Merkezde daire başkanlığını, taşrada sosyal güvenlik il
müdürlükleri ile sosyal güvenlik merkezlerini,
r) Yatarak
tedavi: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusunda yatırılarak
sağlanan sağlık hizmetlerini,
ifade
eder.
Kısa
vadeli sigorta kolları bakımından sigortalı sayılanlar
MADDE 5
–
(I) Haklarında kısa vadeli sigorta kolları;
a) Kanunun
4 üncü maddesi birinci fıkrasının (a) bendine göre
hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından
çalıştırılanlar.
b) Kanunun 4 üncü maddesi birinci fıkrası (a) bendi
kapsamında sigortalı sayılanlar:
1) İşçi
sendikaları ve konfederasyonları ile sendika şubelerinin
başkanlıklarına ve yönetim
kurullarına seçilenler,
2) Bir veya
birden fazla işveren tarafından çalıştırılan ve Kültür
ve Turizm Bakanlığı tarafından belirlenen Sosyal Sigorta
İşlemleri Yönetmeliği Ek-1’de yer alan tabloda sayılan;
film, tiyatro, sahne, gösteri, ses ve saz sanatçıları
ile müzik, resim, heykel, dekoratif ve benzeri diğer
uğraşları içine alan bütün güzel sanat kollarında
çalışanlar ile düşünürler ve yazarlar,
3)
Mütekabiliyet esasına dayalı olarak sosyal güvenlik
sözleşmesi yapılmış ülkelerin uyruğunda olanlar hariç,
yabancı uyruklu, uyruksuz, göçmenler ve sığınmacı
kişiler ile uluslararası sosyal güvenlik sözleşmesi
imzalanmış ülke sigortalılarından, sözleşmede belirlenen
istisna halleri dışında çalışmalarını hizmet akdine tabi
sürdürenler,
4)
Büyükelçilik, konsolosluk mensuplarının özel
hizmetlerinde çalıştırılanlardan gönderen devlette veya
üçüncü bir devlette sigortalılıklarını belgeleyemeyenler
ile Türkiye’de ikamet etmekte iken buralarda
çalıştırılan Türk vatandaşları,
5)
2/7/1941 tarihli ve 4081
sayılı Çiftçi Mallarının Korunması Hakkında Kanuna göre,
çiftçi malları koruma başkanlıkları veya meclisleri
tarafından çalıştırılan koruma bekçileri,
6)
24/4/1930 tarihli ve 1593
sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanununda belirtilen umumi
kadınlar,
7) Milli
Eğitim Bakanlığı tarafından düzenlenen kurslarda usta
öğretici olarak çalıştırılanlar, kamu idarelerinde ders
ücreti karşılığı görev verilenler ile
14/7/1965 tarihli ve 657
sayılı Devlet Memurları Kanununun 4 üncü maddesinin (C)
bendi kapsamında çalıştırılanlar.
c) Kanunun
4 üncü maddesi birinci fıkrasının (b) bendine göre, köy
veya mahalle muhtarı seçilenler ile hizmet akdine bağlı
olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız
çalışanlardan;
1) Ticari
kazanç veya serbest meslek kazancı nedeniyle gerçek veya
basit usulde gelir vergisi mükellefi olanlar,
2) Gelir
vergisinden muaf olup esnaf ve
sanatkar siciline kayıtlı olanlar,
3)
Kollektif şirketlerin
ortakları,
4)
Limited şirketlerin
ortakları,
5)
Sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin
komandite ortakları,
6) Adi
komandit şirketlerin komandite ve komanditer ortakları,
7) Donatma
iştirakleri ortakları,
8) Anonim
şirketlerin yönetim kurulu üyesi olan ortakları,
9) Tarımsal
faaliyette bulunanlar.
d) Kanunun
4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre
sigortalı sayılanlar,
1) Kanunun
4 üncü maddesinin üçüncü fıkrasında belirtilen
10/7/1953 tarihli ve 6132
sayılı At Yarışları Hakkında Kanuna tabi jokey ve
antrenörler.
(II) Haklarında Kanunun 5 inci maddesinde sayılan bazı
sigorta kolları uygulanacak sigortalılar;
1) Hizmet
akdi ile çalışmamakla birlikte, ceza infaz kurumları ile
tutukevleri bünyesinde oluşturulan tesis, atölye ve
benzeri ünitelerde çalıştırılan hükümlü ve tutuklular
hakkında, Kanunun iş kazası ve meslek hastalığı ile
analık hükümleri,
2) 5/6/1986
tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda
belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde mesleki
eğitim gören öğrenciler hakkında iş kazası ve meslek
hastalığı ile hastalık sigortası, meslek liselerinde
okumakta iken veya yüksek öğrenimleri sırasında zorunlu
staja tabi tutulan öğrenciler hakkında ise iş kazası ve
meslek hastalığı sigortası hükümleri,
3) Harp
malulleri ile 12/4/1991
tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu,
3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık
Bağlanması Hakkında Kanuna göre vazife malullüğü aylığı
bağlanmış malullerden, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı
olarak çalışmaya başlayanlar hakkında iş kazası ve
meslek hastalığı sigortası hükümleri uygulanır.
4) Türkiye
İş Kurumu tarafından düzenlenen meslek edindirme,
geliştirme ve değiştirme eğitimine katılan kursiyerler
hakkında Kanunun iş kazası ve meslek hastalığı
hükümleri,
5) Ülkemiz
ile uluslararası sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan
ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki
işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri
hakkında kısa vadeli sigorta
kolları hükümleri,
uygulanır.
(III)
Kanunun kısa vadeli sigorta kollarına ilişkin hükümleri,
Kanunun 4 üncü maddesi birinci fıkrasının (c) bendi
kapsamında olanlara uygulanmaz.
(IV) Kanunun
106 ncı maddesinin altıncı
fıkrasında, 17.10.1983 tarihli, 2925 sayılı Tarım
İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununun yalnız 1 ila 5
inci, 13 ila17 nci, 24 üncü
ve 33 üncü maddelerinin yürürlükten kaldırıldığı
belirtildiğinden, 2925 sayılı Kanunun iş kazası ve
meslek hastalığı ile ilgili olarak yürürlükteki
hükümleri uygulanır.
İş
kazasının tanımı ve kapsamı
MADDE 6
–
(I) Kanunun 13 üncü maddesinin birinci fıkrasında, iş
kazası;
a) Kanunun
4 üncü maddesi birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında
çalışan sigortalının;
1)
İşyerinde bulunduğu sırada,
2) İşveren
tarafından yürütülmekte olan iş dolayısıyla,
3) Görevli
olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi
nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda,
4) Emziren
kadın sigortalının, iş mevzuatına tabi olup olmadığına
bakılmaksızın yine bu mevzuatta belirtilen sürelerde
çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,
5)
İşverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş
gelişi sırasında,
b) Kanunun
4 üncü maddesi birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında
çalışan sigortalının ise;
1)
İşyerinde bulunduğu sırada,
2)
Yürütmekte olduğu iş nedeniyle işyeri dışında,
meydana
gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen yada
ruhen özre uğratan olaydır.
İş
kazasının bildirimi ve bildirim süresi
MADDE 7–
(I) İş kazası, Kanunun 13 üncü maddesinin ikinci
fıkrasına göre, 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının;
a) (a)
bendinde sayılan sigortalılar ile Kanunun 5 inci
maddesinin (a) ve (c) bendinde sayılan sigortalıların iş
kazası geçirmeleri halinde işverenleri, Kanunun 5 inci
maddesinin (b) ve (e) bentlerinde belirtilen
sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde ise, eğitim
veya staj gördükleri işyeri işverenleri tarafından
kazanın olduğu yerdeki yetkili kolluk kuvvetlerine
derhal, Kuruma en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde,
Kanunun 5 inci maddesinin (g) bendinde sayılan
sigortalının iş kazası geçirmesi halinde, işvereni
tarafından kazanın olduğu ve ülkemiz ile sosyal güvenlik
sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki yerel kolluk
kuvvetlerine derhal, Kuruma ise en geç kazadan sonraki
üç iş günü içinde,
b) (b) bendi kapsamında olan
sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde; bir ayı
geçmemek şartıyla kendisi tarafından geçirdiği iş
kazasına ilişkin rahatsızlığının bildirimine engel
olmadığı günden sonraki üç iş günü içinde,
Sosyal
Sigorta İşlemleri Yönetmeliği Ek-7’de yer alan iş kazası
ve meslek hastalığı bildirgesini vermekle yükümlü
olanlar e-Sigorta ile Kuruma bildirir veya doğrudan ya
da posta yoluyla da ilgili üniteye gönderebilir. Adi
posta veya kargo ile yapılan bildirimlerde Kurum
kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli taahhütlü
veya acele posta ile yapılan bildirimlerde de postaya
veriliş tarihi esas alınır. Bildirim için tanınan sürede
resmi tatil günlerine rastlayan günler üç iş günü
hesabında dikkate alınmaz.
(II) Bu
maddenin birinci fıkrasının (b) bendindeki
sigortalıların bildirim yapmaya engel durumlarını hekim
raporu ile veya mücbir sebep olayını belgelemeleri
şarttır.
(III) Bu
maddenin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen
sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde, belirtilen
sürelerde işverence bildirim yapılmaması durumunda,
bildirimin Kuruma yapıldığı tarihe kadar sigortalıya
ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği Kurumca işverenden
tahsil edilir.
(IV) Bu
maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki
sigortalıların, işverenin kontrolü dışındaki yerlerde iş
kazası geçirmeleri halinde, iş kazası ile ilgili bilgi
alınmasına engel olacak durumlarda, iş kazasının
öğrenildiği tarihten itibaren bildirim süresi üç iş
günüdür.
(V)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi
kapsamında sigortalı olanların iş kazası geçirmeleri ve
bu maddenin birinci fıkrası (b) bendinde belirtilen
sürede bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar
geçen süre için yapılacak geçici iş göremezlik ödeneği
ödenmez. Bildirim tarihinden sonraki sürelere ait geçici
iş göremezlik ödeneği ödenir.
Meslek
hastalığının tanımı ve kapsamı
MADDE 8
–
(I) Kanunun
14 üncü maddesinin birinci fıkrasında meslek hastalığı,
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b)
bentleri kapsamındaki sigortalının çalıştığı veya
yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple
veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya
sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük
halleridir.
Meslek
hastalığının tespiti, bildirimi ve bildirim süresi
MADDE 9
–
(I)
Sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına
tutulduğunun;
a) Kurumca
yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından
usulüne uygun olarak düzenlenen sağlık kurulu raporu ve
dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi,
b) Kurumca
gerekli görüldüğü hallerde, işyerindeki çalışma
şartlarını ve buna bağlı tıbbi sonuçlarını ortaya koyan
denetim raporları ve gerekli diğer belgelerin
incelenmesi,
sonucu
Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit edilmesi
zorunludur.
(II)
Sigortalının, çalıştığı işten ayrıldıktan sonra meslek
hastalığı sebebiyle, Kanunda belirtilen yardımlardan
yararlanabilmesi için eski işinden fiilen ayrılması ile
hastalığın meydana çıkması arasında bu hastalık için
ilgili mevzuat doğrultusunda belirtilen süreden daha
uzun bir sürenin geçmemiş olması şarttır.
(III)
İlgili mevzuatta belirlenmiş meslek hastalıkları
listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olduğu için
talepleri kabul edilmeyen sigortalıların yazılı
başvuruları üzerine söz konusu hastalığın meslek
hastalığı sayılıp sayılmayacağı hususuna, meslek
hastalığının klinik ve laboratuar bulguları ile
belgelenmesi ve meslek hastalığına yol açan etkenin
Kurum denetim ve kontrol ile görevli memurları veya
Bakanlık iş müfettişlerince işyerinde yapılacak inceleme
sonucunda hazırlanacak rapora istinaden Sosyal Sigorta
Yüksek Sağlık Kurulunca karar verilir.
(IV) Meslek
hastalığının, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrasının;
a) (a)
bendi ile 5 inci maddenin (a), (b), (c), (e), (g)
bentleri kapsamında bulunan sigortalılar bakımından,
meslek hastalığına tutulduğunu öğrenen sigortalı veya bu
durum kendisine bildirilen işveren tarafından,
b) (b)
bendi kapsamındaki sigortalı bakımından ise kendisi
tarafından,
bu
durumun öğrenildiği günden başlayarak üç iş günü içinde,
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği Ek-7’de yer alan iş
kazası ve meslek hastalığı bildirgesini vermekle yükümlü
olanlar e-Sigorta ile Kuruma bildirir veya doğrudan ya
da posta yoluyla da ilgili üniteye gönderebilir. Adi
posta veya kargo ile yapılan bildirimlerde Kurum
kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli taahhütlü
veya acele posta ile yapılan bildirimlerde de postaya
veriliş tarihi esas alınır. Bildirim için tanınan sürede
resmi tatil günlerine rastlayan günler üç iş günü
hesabında dikkate alınmaz. Bu yükümlülüğünü yerine
getirmeyen veya yazılı olarak bildirilen hususları
kasten eksik ya da yanlış bildiren işverenden veya 4
üncü maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki
sigortalıdan, Kurumca bu olayla ilgili yapılmış bulunan
tedavi giderleri, yol parası ve zaruri masraflar ile
diğer harcamalar, ödenmişse geçici iş göremezlik ödeneği
tahsil edilir.
(V) İlgili
mevzuat doğrultusunda hangi hallerin meslek hastalığı
sayılacağı belirlenir. Belirlenmiş hastalıklar dışında
herhangi bir hastalığın meslek hastalığı sayılıp
sayılmaması hususunda çıkabilecek uyuşmazlıklar, Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanır.
İş
kazası ve meslek hastalığının soruşturulması
MADDE 10–
(I) İşverence düzenlenen iş kazası ve meslek hastalığı
bildirgesi ve eki belgelere göre, ünite, kamu
idarelerinin görevleri gereği düzenlemiş olduğu belge ve
tutanaklardan, sigorta olayı için gerekli bilginin temin
edilmesi koşuluyla, başka bir soruşturma ve denetime
gidilmeden olayın iş kazası sayılıp sayılamayacağına
karar verebilir, meslek hastalığında ise ilgili sağlık
birimine sevk eder.
(II)
Ünitece karar verilemeyen, şüpheli görülen ve tereddüt
edilen, uzun süreli tedavi gerektiren, maluliyet veya
ölümle neticelenen, Kuruma büyük mali yük getiren iş
kazaları Kurumun denetim ve kontrolle görevli
memurlarınca veya Bakanlık iş müfettişlerince
soruşturulur.
(III)
Bakanlık iş müfettişlerinin rapor ve tutanaklarında
gerekli bilgilerin yer alması veya yargı kararının
bulunması durumlarında, ünitelerce tekrar inceleme talep
edilmez.
(IV)
İş kazası ve meslek hastalığı soruşturmaları;
sigortalılık durumu, iş
kazası ve meslek hastalığı bildirgesinde bildirilen
olayın iş kazası sayılıp sayılmayacağı, işyerinde
sigortalının çalıştığı birimin meslek hastalığına sebep
olup olmayacağı, işveren sorumluluğunun tespitinde
kaçınılmazlık ilkesinin uygulanıp uygulanmayacağı,
olayın meydana gelmesinde sigortalının kastı, ağır
kusuru, işverenin kastı veya sigortalıların sağlığını
koruma ve iş güvenliği mevzuatına aykırı bir hareketi
ile üçüncü şahısların kusurlu hallerinin olup olmadığı
hakkında karar verilebilmesi için yapılır.
(V) Kuruma
bildirilen hususların gerçeğe uymadığı ve olayın iş
kazası olmadığının anlaşılması halinde, Kurumca bu olay
için yersiz olarak yapılmış ödemeler, gerçeğe aykırı
bildirimde bulunanlardan Kanunun 96
ncı maddesine ilişkin mevzuat uyarınca ilgilerden
geri tahsil olunur.
Hastalık
ve analık hali
MADDE 11-
(I) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve
(b) bentleri kapsamındaki sigortalının, iş kazası ve
meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğine neden
olan rahatsızlıklar, hastalık halidir.
(II)
Kanunun 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b)
bentleri kapsamındaki sigortalı kadının veya sigortalı
erkeğin sigortalı olmayan eşinin, kendi çalışmalarından
dolayı gelir veya aylık alan kadının ya da gelir veya
aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşinin gebeliğinin
başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz
haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık
süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili
rahatsızlık ve özürlülük halleri analık hali kabul
edilir.
İş
kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık
sigortasından sağlanan haklar
MADDE
12-
(I) Kanunun 16 ncı maddesine
göre, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık
sigortasından sigortalıya, geçici iş göremezlik
süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilir.
(II) Analık
sigortasından sigortalı kadına veya sigortalı olmayan
karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, bu
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b)
bentleri kapsamındaki sigortalılardan; kendi
çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadına ya
da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan
eşine, her çocuk için yaşaması şartıyla doğum tarihinde
geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca belirlenip Bakan
tarafından onaylanan tarife üzerinden emzirme ödeneği
verilir.
(III)
Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eşinin doğum
yapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme ödeneği
verilebilmesi için, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrasının;
a) (a)
bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki bir yıl
içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi
bildirilmiş olması,
b) (b)
bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki bir yıl
içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi
yatırılmış ve genel sağlık sigortası primi
dahil prim ve prime ilişkin
her türlü borçlarının ödenmiş olması,
şarttır.
(IV)
Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan Kanunun 9
uncu maddesine göre sigortalılığı sona erenlerin, bu
tarihten başlamak üzere üçyüz
gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eşi
analık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı
erkek, doğum tarihinden önceki
onbeş ay içinde en az 120 gün prim ödenmiş olması
şartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.
Geçici
iş göremezlik ve geçici iş göremezlik ödeneğinin tanımı
MADDE 13
–
(I) Geçici iş göremezlik, sigortalının iş kazası, meslek
hastalığı, hastalık ve analık hallerinde Kurumca
yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında
belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışamama
halidir.
(II) Geçici
iş göremezlik ödeneği, iş kazası, meslek hastalığı,
hastalık ve analık hallerinde Kanunda belirtilen geçici
iş göremezlik sürelerinde verilen ödenektir.
Sigortalılara verilecek istirahatlar
MADDE 14
–
(I) Sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği
verilebilmesi için Kurumca
yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından
istirahat raporu alınmış olması şarttır. Bunların
dışında kalan hekim veya sağlık kurulları tarafından
verilen ve istirahat süresi on günü geçmeyen raporlar,
Kurumca yetkilendirilen hekim tarafından, on günü aşan
raporlar ise sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli
sayılır. Ancak, Kurumca yetkilendirilen sağlık tesisleri
dışındaki sağlık tesislerinde yapılan tedavinin
aciliyetinin Kurumca
belirlenecek sağlık tesisince kabul edilmesi halinde
istirahat raporlarının ayrıca tasdikine gerek duyulmaz.
(II)
Ülkemizin taraf olduğu uluslararası sosyal güvenlik
sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta
kurumu mevzuatına göre düzenlenmiş ve sözleşmenin
uygulanmasına ilişkin formülerlerle Kuruma bildirilmiş
ayaktan veya yatarak tedavilerde verilen istirahat
raporları aynen kabul edilir.
(III)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi
kapsamında olup, işverenleri tarafından yurtdışında
görevlendirilen sigortalılar ile Kanunun 4 üncü
maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında
bulunan ve yürütmekte oldukları iş veya çalışma konuları
nedeniyle yurtdışında bulunan sigortalılara ve Kanunun 5
inci maddesi (g) bendi kapsamındaki sigortalılara
ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan
ülkelerdeki tedavileri sonucu verilen istirahat
raporlarının ilgili ülke mevzuatına uygun olduğunun
ülkemiz dış temsilciliklerince onanması halinde, Kurumca
yetkilendirilen hekim ve sağlık kurullarının ayrıca
onayı aranmaz.
(IV)
Sigortalıların üçüncü fıkrada belirtilen haller dışında
yurtdışında bulundukları sırada gördükleri tedavi
sonucunda aldıkları raporlar için birinci fıkra
hükümleri uygulanır.
(V) Tek
hekim ayaktan tedavilerde tedavi altına aldığı
sigortalıya bir defada en çok 10 gün istirahat verebilir
ve kesintisiz bunu bir defa tekrarlayabilir. Tek
hekimden iki defa istirahat almış olan sigortalının
tedavisine devam edilmesi gerektiği takdirde, sigortalı
Kurumca yetkilendirilen sağlık kuruluna sevk edilir.
(VI)
Sigortalılara bir takvim yılı içinde tek hekim
tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat
sürelerinin toplamı 40 günü geçemez. Bu süreyi aşan
istirahat raporları sağlık kurulunca verilir.
(VII)
Sigortalılara tek hekim tarafından istirahat verilmesi
durumlarında, sigortalının çalışmaya başlayabileceği
tarih, sigortalının istirahatlı kılındığını gösteren
belgede hekim tarafından; istirahat, sağlık kurulu
tarafından verilmişse çalışabileceği tarihin sağlık
kurulu raporunda belirtilmesi, istirahat verilmemesi
durumlarında da çalışabilir belgesinin düzenlenmesi
gerekir.
(VIII)
Kurumca yetki tanınan işyeri hekimi bir kerede en fazla
2 gün istirahat verebilir.
(IX)
Kurumca yetkilendirilen tek hekim veya sağlık kurulu
tarafından verilecek istirahatlar, örneği Kurumca
belirlenecek belgenin doldurulması veya elektronik
ortamda düzenlenmesi suretiyle verilir.
(X)
İstirahat raporlarında sigortalının çalışıp
çalışamayacağı veya kontrol muayenesinin yapılıp
yapılmayacağı hususu belirtilir. İstirahat raporunun bir
nüshası işyerlerine ibraz edilmesi için sigortalılara
verilmek, bir nüshası Kuruma gönderilmek üzere en az iki
nüsha olarak düzenlenir.
(XI)
Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, geçici
iş göremezlik belgesi, sağlık kurulu raporlarının aslı
ile vizite kağıtları birlikte
listeli olarak üst yazı ekinde düzenlendiği tarihten
itibaren üç iş günü içinde sigortalının iş yerinin
kurulu bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüklerine/
sosyal güvenlik merkezlerine, sözleşmeli ülke
sigortalısının belgeleri ise sağlık yardımı belgesini
düzenleyen sosyal güvenlik il müdürlüklerine/ sosyal
güvenlik merkezlerine gönderilir.
(XII) Üç
nüsha olan iş göremezlik belgeleri, kontrollü istirahat
verilmesi halinde, asıl düzenlenen nüsha sağlık
tesislerince Ünitelerimize gönderilmek üzere alınacak,
ikinci ve üçüncü nüsha kontrol muayenesine gelirken
getirilmesi için sigortalılara verilecektir.
Sigortalılar kontrol için geldiklerinde istirahatlarının
uzatılması gerekiyor ise, belgenin ikinci nüshası sağlık
tesislerince ünitelerimize gönderilecek, üçüncü nüshası
sigortalılara verilecektir. Kontrolsüz on güne kadar
istirahat verilmiş ise, belgenin doldurulmadan önce bir
nüshası imha edilip, iki nüshası kullanılacak,
doldurulan asıl nüshası ünitelerimize gönderilmek üzere
alınacak, ikinci nüshası sigortalılara verilecektir.
Sigortalılar kendilerine verilen iş göremezlik
belgelerinin nüshasını, işyerinde çalışmadığına ilişkin
belgenin düzenlenmesi için işverenlerine ibraz
edeceklerdir.
(XIII)
Sigortalıların aldıkları iş göremezlik belgesi ve sağlık
kurulu raporlarının nüshalarını işverenlerine ibraz
etmeleri üzerine işverenlerce, istirahatın başlangıç ve
bitim tarihini göz önünde bulundurularak, “sigortalının
istirahatlı olduğu sürede çalışmadığına ilişkin belgeyi”
düzenleyerek e-sigorta sistemi üzerinden Kuruma
bildirilecektir.
Geçici
iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi
MADDE 15
–
(I) Geçici iş göremezlik ödeneği;
a) İş
kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe
uğrayan sigortalıya her gün için,
b) Kanunun
4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 5
inci maddesi kapsamındaki sigortalılardan hastalık
sigortasına tabi olanların hastalık sebebiyle iş
göremezliğe uğramaları halinde, iş göremezliğin
başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan
gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması
şartıyla geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak
üzere her gün için,
c) Kanunun
4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b)
bendinde belirtilen muhtarlar ve aynı bendin (1), (2) ve
(4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının
analığı halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az
doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması
şartıyla, doğumdan önceki ve sonraki sekizer haftalık
sürede, çoğul gebelik halinde ise doğumdan önceki sekiz
haftalık süreye iki haftalık süre ilave edilerek
çalışmadığı her gün, sigortalı kadının isteği ve hekimin
onayı ile doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışılması
halinde, sigortalının bu sürede çalışmamış olması şartı
ile sigortalının isteği ve hekim raporu ile doğum
öncesinde kullanılmayan sürenin beş haftaya, çoğul
gebelik halinde yedi haftaya kadar olan kısmından doğum
sonrasına ilave edilen her gün için,
verilir.
(II)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine
göre sigortalı sayılanlara, iş kazası veya meslek
hastalığı ya da analık hallerinde genel sağlık sigortası
dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının
ödenmiş olması şartıyla yatarak tedavi süresince veya
yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği olarak
istirahat raporu aldıkları sürede
her gün için geçici iş göremezlik ödeneği
verilir. Ancak doğum öncesi ve sonrası geçici iş
göremezlik ödeneği ödenebilmesi için yatarak tedavi
şartı aranmaz.
(III) İş
kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının
analığı halinde, verilecek geçici iş göremezlik ödeneği,
yatarak tedavilerde Kanunun 17 nci
maddesine göre hesaplanacak günlük kazancının yarısı,
ayaktan tedavilerde üçte ikisidir.
(IV) İş
kazaları ile meslek hastalıkları, hastalık ve analık
sigortalarından, yeniden tespit edilen alt sınırların
altında bir günlük kazanç üzerinden ödenek alanların
veya almaya hak kazanmış yahut kazanacak olanların bu
ödenekleri, günlük kazancın alt sınırındaki
değişikliklerin yürürlüğe girdiği tarihten başlayarak,
yükseltilmiş günlük kazançların alt sınırına göre
artırılacağından alt sınırın arttığı tarihten evvel
geçici iş göremezliğe uğrayan ve geçici iş göremezlik
durumları bu tarihten sonra da devam edenlerin geçici iş
göremezlik ödeneği hesabına esas alınan günlük
kazançları yeniden tespit edilen alt sınır üzerinden
hesaplanarak ödenir.
(V) Bir
sigortalının, aynı zaman içinde ve aynı sigortalılık
haline tabi olacak şekilde birden fazla işyerinde
çalışması halinde, ödeneklere esas tutulacak günlük
kazancının tespitinde, üst sınır dikkate alınarak her
bir işyeri için ayrı ayrı
bulunacak günlük kazançların toplamı ödeneğe esas günlük
kazancını oluşturur. Ayrıca, bir sigortalıda iş kazası,
meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinden birkaçı
birleşirse geçici iş göremezlik ödeneklerinden en
yükseği verilir.
(VI)
Sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalılardan,
aynı özürlülük veya meslek hastalığı nedeniyle istirahat
raporu alanlara, yazılı istek tarihinden itibaren
Kanunun 18 inci maddesine göre hesaplanacak bir günlük
geçici iş göremezlik ödeneği ile aylık sürekli iş
göremezlik gelirinin otuzda biri arasındaki fark, her
gün için geçici iş göremezlik ödeneği olarak verilir.
(VII) Kamu
idarelerinde Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrasının (a) bendi kapsamında çalışan sigortalılar ile
toplu iş sözleşmesi yapılan iş yerlerinde çalışan
sigortalılara ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği,
yapılacak protokol ile sigortalılar için Kuruma ödenecek
sigorta primine mahsup edilmek üzere, işverenleri
tarafından Kurum adına sigortalılara ödenebilir. İşveren
tarafından sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneğinin
ödenmesi halinde, işverenin;
a)
İstirahat raporlarını,
b)
Sigortalının istirahatlı olduğu devrede işyerinde
çalışmadığına dair yazıyı,
c)
Sigortalının ödenek hesabına esas alınan döneme ilişkin
prime esas kazancını,
ç) Geçici
iş göremezlik ödeneğinin sigortalıya ödendiğini gösterir
ödeme belgesini,
Kuruma
ibrazından sonra, Kurum tarafından hesaplanarak
bulunacak geçici iş göremezlik ödeneği toplamı,
işverenin Kuruma olan borcuna, borcun olmaması halinde
ise ilk prim borcuna mahsup edilir. İşyerinin kapanmış
olması halinde ise iade edilir.
(VIII)
Geçici iş göremezlik ödeneği, buna ilişkin belge veya
bilgilerin Kuruma intikalini takip eden yedi iş günü
içinde geçmiş süreler için sigortalıların kendilerine,
kanuni temsilcilerine, vekillerine veya sigortalının
banka hesap numarasına ya da PTT Bank Şubelerine
ödenmesi hususunda Kurum yetkilidir. Ancak, on günü aşan
istirahat sürelerinde ödemeler, asgari on günlük tutar
kadar yapılır.
(IX)
Geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi esnasında
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası (a) bendi
kapsamındaki sigortalının;
a)
İstirahatlı olduğu dönemde işyerinde çalışıp
çalışmadığı,
b) Kazanç
hesabına giren döneme ilişkin aylarda, prim, ikramiye ve
bu nitelikteki arızi ödemeler,
c) Viziteye
çıktığı / istirahatın başladığı tarih itibariyle prim
ödeme halinin devam edip etmediği,
ç)
Sigortalının PTT bank/banka hesap numarası,
işveren
tarafından Kuruma bildirilir. Bu bildirim yazılı olarak
yapılabileceği gibi elektronik ortamda da yapılabilir.
(X)
Sigortalının, geçici iş göremezlik ödeneği almasına esas
istirahat raporu süresi içinde, sigortalılık halinin
herhangi bir nedenle sona ermesi halinde istirahat
süresince geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeye devam
edilir.
(XI)Yukarıdaki
sürelerin hesabında Kanunun 24 üncü maddesinde
düzenlenen kısa vadeli sigorta kollarında dikkate
alınmayan sürelere ilişkin Kurumda mevcut bilgiler ile
sigortalılar tarafından ibraz edilen belgelere göre
tespit edilecek süreler bilgi işlem ortamında
kaydedilir.
(XII)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası (b) bendi
kapsamındaki sigortalılar sadece, istirahat raporlarıyla
birlikte PTT bank/banka hesap numaralarını Kuruma
bildirirler, bunlardan Kurumca çalışmadığına dair beyan
dışında bilgiler istenmez.
(XIII)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a)
bendinde belirtilen sigortalıların Kanunun yürürlük
tarihinden önce başlayıp, yürürlük tarihinden sonra
devam eden istirahatlarında, geriye doğru bir yıllık
süre içinde 120 günleri olmadığından geçici iş
göremezlik ödeneği alamayan sigortalıların, Kanunun
yürürlük tarihinden önce veya sonraki bir tarihte bu
tarihlerden geriye doğru bir yıl içinde en az 90 günlük
sigorta primi varsa Kanunun yürürlük tarihinden itibaren
istirahatından kalan süre için geçici iş göremezlik
ödeneği ödenir.
(XIV)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b)
bendinde belirtilen sigortalıların analığı halinde
geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için
gerekli 90 günlük prim gün sayısının hesabında, Kanunun
yürürlük tarihinden önce 506 sayılı Kanuna tabi analık
sigortası için bildirilmiş prim ödeme gün sayıları ile
Kanunun yürürlük tarihinden sonra ödenen kısa vadeli
sigorta kolları prim ödeme gün sayıları dikkate alınır.
Geçici
iş göremezlik ödeneğine esas tutulacak günlük kazanç
MADDE 16-
(I) İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık
hallerinde verilecek ödeneklerin veya bağlanacak
gelirlerin hesabına esas tutulacak günlük kazanç; iş
kazasının veya doğumun olduğu tarihten, meslek hastalığı
veya hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı
tarihten önceki oniki aydaki
son üç ay içinde Kanunun 80 inci maddesine göre
hesaplanacak prime esas kazançlar toplamının, bu
kazançlara esas prim ödeme gün sayısına bölünmesi
suretiyle hesaplanır.
(II)
Oniki aylık dönemde
çalışmamış ve ücret almamış olan sigortalı, çalışmaya
başladığı ay içinde iş kazası veya meslek hastalığı
nedeniyle iş göremezliğe uğrarsa verilecek ödeneklerin
veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas günlük kazanç;
çalışmaya başladığı tarih ile iş göremezliğinin
başladığı tarih arasındaki sürede elde ettiği prime esas
günlük kazanç toplamının, çalıştığı gün sayısına
bölünmesi suretiyle; çalışmaya başladığı gün iş kazasına
uğraması halinde ise aynı veya emsal işte çalışan
benzeri bir sigortalının günlük kazancı esas tutulur.
(III) 4 üncü maddenin birinci fıkrasının
(a) bendi gereği sigortalı sayılanların ödenek veya
gelire esas günlük kazançlarının hesabında:
a) Prim,
ikramiye ve bu nitelikteki arızi ödemeler dikkate
alınmış ise ödenek ve gelire esas alınacak günlük
kazanç, ücret toplamının ücret alınan gün sayısına
bölünmesiyle hesaplanacak günlük kazanca, % 50 oranında
bir ekleme yapılarak bulunan tutardan çok olamaz.
b) İdare
veya yargı mercilerince verilen karar gereğince yapılan
ücret, ikramiye, zam, tazminat ve bu mahiyetteki
ödemelerden, ödenek ve gelirin hesabına esas alınan üç
aylık dönemden önceki aylara ilişkin olanlar dikkate
alınmaz.
(IV) Meslek hastalığı, sigortalının
sigortalı olarak çalıştığı son işinden ayrıldığı
tarihten bir yıl geçtikten sonra meydana çıkmış ise,
günlük kazancı bu son işinden ayrıldığı tarih esas
alınarak yukarıdaki fıkralara göre hesaplanır.
(V) İş kazası ile meslek hastalığı
sigortasından bağlanacak gelirlere esas tutulacak aylık
kazanç, yukarıdaki hükümlere göre hesaplanacak günlük
kazancın otuz katıdır.
(VI)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi
kapsamındaki sigortalılar için aylık prime esas kazanç,
Kanunun 82 inci maddesine göre belirlenen prime esas
günlük kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında kalmak
şartı ile kendileri tarafından beyan edilecek günlük
kazancın otuz katı olduğundan, geçici iş göremezlik
ödeneğinde esas alınacak tutarların
hesabı buna göre yapılır.
Sigortalıdan kaynaklanan sebeplerle tedavi süresinin
uzaması, iş göremezliğinin artması
MADDE
17-
(I)
Sigortalının iş kazasına veya meslek hastalığına
uğraması, hastalanması, tedavi süresinin uzaması veya iş
göremezliğinin artması hallerinde geçici iş göremezlik
ödeneği;
a) Ceza
sorumluluğu olmayanlar ile kabul edilebilir mazereti
olanlar hariç olmak üzere, sigortalının iş kazası,
meslek hastalığı, hastalık ve analık nedeniyle
tedavisini yapan hekim tarafından bildirilen tedbirlere
ve yapılan tavsiyelere uymaması nedeniyle, normal tedavi
süresi uzamış, sürekli iş göremezlik derecesi artmış
veya malul kalmış yahut maluliyet oranı artmış ise, bu
hususlar hekim raporu ile tespit ve belgelendirilmesi
halinde sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik
ödeneği veya sürekli iş göremezlik geliri, uzayan tedavi
süresi veya artan iş göremezlik oranı esas alınarak
dörtte birine kadarı Kurumca eksiltilerek ödenir.
b) Ceza
sorumluluğu olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden iş
kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan veya
hastalanan sigortalının, mahkeme kararı, denetim,
soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim
raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği
düzenlediği tutanaklar veya belgelerde belirlenen kusur
derecesinin üçte biri oranında
Kurumca eksiltilerek ödenir. Ancak kusur
derecesinin bilgi ve belgelerde yer almaması halinde
yüzde beş oranında Kurumca eksiltilir.
c) Mahkeme
kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite
kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının
görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde
kasdi bir hareketi yüzünden
iş kazasına uğradığı saptanan meslek hastalığına
tutulan, hastalanan veya Kurumun yazılı bildirimine
rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmeyen sigortalıya,
yarısı tutarında ödenir.
ç) Tedavi
gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir
olduğuna dair belge almaksızın çalıştığı; mahkeme
kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite
kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının
görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerle
belirlenen sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği
ödenmez, ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme
tarihinden itibaren Kanunun 96 ncı
maddesine dayanılarak yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu
Fazla veya Yersiz Ödemelerin Tespiti ile Geri Alınmasına
İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğe göre geri
alınır.
(II)
Bu maddenin birinci fıkrasının (b) bendinin
uygulanmasında; sigortalının, iş sağlığı ve güvenliği
ile ilgili kurallara uymaması, tehlikeli olduğu veya
hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması,
yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı
hareket etmesi, açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir
gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek yapması ve
yapılması gerekli bir hareketi savsaması, ağır kusuruna
esas tutulur.
(III)
Birinci fıkranın (ç) bendinde belirtilen sigortalılara
ait raporda, istirahat süresi sonunda çalışır kararı
varsa ayrıca çalışabilir belgesi aranmaz. Geçici iş
göremezlik ödeneği ödenirken sigortalının istirahatlı
olduğu devrede çalışmadığının işveren veya Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında
sigortalı olanlar tarafından beyan ve belgelenmesi
gerekir.
(IV)
Sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinden
yapılacak indirim oranı, Kurumca belirlenecek usul ve
esaslara göre tespit edilir.
İşverenin ve üçüncü kişilerin sorumluluğu
MADDE 18
–
(I) İş kazası veya meslek hastalığı işverenin, kastı
sonucunda meydana gelmişse işveren Kuruma karşı sorumlu
hale gelir. Kasıt; iş kazası veya meslek hastalığına,
işverenin bilerek ve isteyerek, hukuka aykırı eylemiyle
neden olması halidir. Zarara neden olan eylemin bilinçli
olarak yapılması, kasıt için yeterli olup, sonuçlarının
istenip istenmemesi kastı ortadan kaldırmaz. İşverenin
eylemi hukuka aykırı olmamakla birlikte, yaptığı
hareketin hukuka aykırı sonuç doğurabileceğini bilmesi,
ihmali veya ağır ihmali, sorumluluğunu kaldırmaz.
(II) İş
kazası veya meslek hastalığı işverenin, sigortalıların
sağlığını koruma ve iş güvenliği ile ilgili mevzuat
hükümlerine aykırı hareketi sonucunda oluşmuşsa işvereni
Kuruma karşı sorumlu hale getirir. Mevzuat, yasal olarak
yürürlüğe konulmuş ve yürürlüğünü muhafaza eden,
sigortalıların sağlığını koruma ve iş güvenliği
alanında, yasa koyucu ile yasa koyucunun yürütme veya
idareye verdiği yetki sonucu, bu organlarca kabul edilen
genel, objektif kural veya hükümlerin tümüdür.
(III)
İşverenin sorumluluğunun tespitinde kaçınılmazlık ilkesi
dikkate alınır. Kaçınılmazlık, olayın meydana geldiği
tarihte geçerli bilimsel ve teknik kurallar gereğince
alınacak tüm önlemlere rağmen, iş kazası veya meslek
hastalığının meydana gelmesi durumudur. İşveren alınması
gerekli herhangi bir önlemi almamış ise olayın
kaçınılmazlığından söz edilemez.
(IV) İş
kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin
kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak
sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken
ödemeler zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet
kusuru varsa bunları çalıştıranlara
rücû edilir.
(V)
İş kazası, meslek hastalığı ve hastalık; kamu
görevlileri, er ve erbaşlar ile kamu idareleri
tarafından görevlendirilen diğer kişilerin vazifelerinin
gereği olarak yaptıkları fiiller sonucu meydana gelmiş
ise, bu fiillerden dolayı haklarında kesinleşmiş
mahkûmiyet kararı bulunanlar hariç olmak üzere,
sigortalı veya hak sahiplerine yapılan ödemeler veya
bağlanan gelirler için kurumuna veya ilgililere
rücû edilmez. Ayrıca,
iş kazası veya meslek hastalığı sonucu ölümlerde, Kanun
uyarınca hak sahiplerine bağlanacak gelir ve verilecek
ödenekler için, iş kazası veya meslek hastalığının
meydana gelmesinde kusuru bulunan hak sahiplerine veya
iş kazası sonucu ölen kusurlu sigortalının hak
sahiplerine, Kurumca rücû
edilmez.
(VI) Malûllük,
vazife malullüğü veya ölüm hali, kamu görevlilerinin
veya er ve erbaşlar ile kamu idareleri tarafından
görevlendirilen diğer kişilerin vazifelerinin gereği
olarak yaptıkları fiiller sonucu meydana gelmiş ise, bu
fiillerden dolayı haklarında kesinleşmiş mahkûmiyet
kararı bulunanlar hariç olmak üzere, sigortalı veya hak
sahiplerine yapılan ödemeler veya bağlanan aylıklar için
Kurumca, kurumuna veya ilgililere
rücû edilmez.
(VII)
Çalışma mevzuatında sağlık raporu alınması gerektiği
belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın
veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli
olmadığı işte çalıştırılan sigortalının, bu işe girmeden
önce var olduğu tespit edilen veya bünyece elverişli
olmadığı işte çalıştırılması sonucu meydana gelen
hastalığı nedeniyle, Kurumca sigortalıya ödenen geçici
iş göremezlik ödeneği işverene ödettirilecektir.
Yabancı
ülkede bulunan sigortalılara sağlanan haklar
MADDE 19
–
(I) Geçici olarak yurtdışına gönderilenler, ülkemiz ile
uluslararası sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan
ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki
işyerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçileri
veya işleri nedeniyle yurt
dışında bulunanlar haklarında, kısa vadeli sigorta
kolları ile genel sağlık sigortası hükümleri uygulanır.
(II) Durumu
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğin 91 inci maddesinde
Sigortalıların görev ve işleri nedeniyle geçici olarak
yurt dışında bulunmalar, 92 nci
maddesinde sigortalıların görev ve işleri nedeniyle yurt
dışında bulundukları sürelerin tespiti ve 93 üncü
maddesinde Ülkemiz ile uluslararası sosyal güvenlik
sözleşmesi bulunmayan ülkelerde, işverenlerce üstlenilen
işlerde çalıştırılan sigortalının tedavi gördüğü sağlık
tesislerinden alacağı raporlarda belirtilen tedavi ve
istirahat sürelerine ait, Kanuna göre hak kazandığı
geçici iş göremezlik ödenekleri ve emzirme ödeneği,
raporun Kurumca tasdik edilme şartı aranmaksızın Yeni
Türk Lirası olarak ödenir.
(III)
İşveren, geçici veya sürekli görevle yurt dışında
görevlendirdiği ya da yurtdışına götürdüğü sigortalının,
iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık
hallerinde, Kurum tarafından işe el konuluncaya kadar,
Kanuna göre hak kazandığı geçici iş göremezlik ödeneğini
ödemekle yükümlüdür. Bu yükümlülüğün yerine
getirilmesindeki gecikmeden dolayı işveren, gerek
Kurumun gerekse sigortalının uğrayacağı her türlü
zarardan sorumludur.
(IV) Kurum,
Kanuna uygun olarak yapılan ve belgelere dayanan geçici
iş göremezlik ödenekleri tutarını işverene öder.
(V) Yabancı
ülkelerde meydana gelen iş kazası ile meslek
hastalığının bildirim süresi;
a) İş
kazasının meydana geldiği, meslek hastalığının
öğrenildiği,
b) İş
kazasının işverenin kontrolü dışındaki yerlerde meydana
gelmesi halinde, üç iş günlük bildirim süresi iş
kazasının öğrenildiği;
c) Kurumca
kabul edilebilir belgelenmiş bir mazeretin olması
şartıyla bildirim süresi mazeretin ortadan kalktığı,
tarihten
itibaren başlar.
01.07.2008 tarihi itibariyle sağlık karnesi işlemleri
MADDE
20-
(I) 5510
sayılı Kanunun yürürlük başlıklı 108 numaralı maddesi
birinci fıkrası (c) bendi uyarınca söz konusu Kanunun 60
ıncı maddesinde sayılan;
1)
1/7/1976 tarihli ve 2022
sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz
Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun
hükümlerine göre aylık alan kişilerin,
2)
24/2/1968 tarihli ve 1005
sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani
Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında
Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişilerin,
3)
28/5/1986 tarihli ve 3292
sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerin,
4)
3/11/1980 tarihli ve 2330
sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun
hükümlerine göre aylık alan kişilerin,
5)
24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve
Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma,
bakım ve rehabilitasyon
hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerin,
6) Harp
malûllüğü aylığı alan kişiler ile
12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele
Kanunu kapsamında aylık alan kişilerin,
7)
24/6/2008 tarihli ve 5774
sayılı(mülga 2913 sayılı kanun) Başarılı Sporculara
Aylık Bağlanması İle Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerin,
8) 5510
sayılı Kanun ve bu Kanundan önce yürürlükte bulunan
sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir ve aylık alan
kişilerin,
(II)
Kanunun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının onuncu
bendinde belirlenen genel sağlık sigortalısının,
sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi
sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış
olan;
a)
Eşi,
b)
18 yaşını dolduranlardan, lise ve dengi öğrenim
görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi
halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları
ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60
oranında yitirdiği Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit
edilen evli olmayan çocukları,
c) Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği
gelirler toplamı yürürlükte bulunan asgari ücretin net
tutarından daha az olması ve diğer çocuklarından sağlık
yardımı almayan ana ve babası,
01/07/2008
tarihinden itibaren
yapacakları başvurularda
istenen belgeleri ibraz etmeleri koşuluyla hak sahipliği
ünitelerce oluşturulur.
01.10.2008 tarihi itibariyle sağlık karnesi işlemleri
MADDE
21-(I)
Bu Tebliğin 20 nci
maddesinde sayılanlar ile Kanunun 60 ıncı maddesinin
birinci fıkrasınında sayılan;
1-Kanunun 4
üncü maddesinin birincinci fıkrasının (a), (b) ve (c)
bentlerine tabi olanlar,
2)-İsteğe
bağlı sigortalı olan kişiler,
3)-
18/3/1924 tarihli ve 442
sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına
göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16
ncı maddesine göre aylık
alan kişilerin,
4)-
Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma
izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir
ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişilerin,
5)-
Yukarıda sayılanlar dışında kalan ve başka bir ülkede
genel sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan
vatandaşların,
(II) Bu Tebliğin 20
nci maddesinin ikinci fıkrasında sayılan
kimselerin 01/10/2008
tarihinden itibaren yapacakları başvurularda istenen
belgeleri ibraz etmeleri koşuluyla hak sahiplikleri
ünitelerce oluşturulur.
(III) Genel
sağlık sigortası kapsamında sağlık hak sahiplikleri
genel sağlık sigortalılıklarının tesciline müteakip
müracaata bağlı olmaksızın sistemce oluşturulur. Tescil
edilmesine rağmen hak sahipliklerinin oluşturulamadığı
sağlık hizmeti sunucularından öğrenen genel sağlık
sigortalıları ünitelere müracaat ederek hak
sahipliklerini oluşturacaklardır.
Hak
sahipliği oluşturulması
MADDE
22-(I)
Kanunun 60 ıncı maddesinin
birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri hariç diğer
bentleri gereği genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olan kişilerin, genel sağlık sigortalısı hak
sahipliği için son bir yıl içinde toplam 30 gün genel
sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı aranır. Bir yılın
hesabında genel sağlık sigortalısı sayılanların;
a) Herhangi
bir sebeple silah altına
alınan sigortalının askerlikte geçen hizmet süresi,
b)
Hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre,
c) İş
kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık
sigortalarından geçici iş göremezlik ödeneği alan
sigortalının iş göremediği süre,
d)
Sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt
yapması hallerinde geçen süre,
sağlık
hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir
yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi
ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmaz.
(II) Genel
Sağlık Sigortasında Hak Sahipliği;
a) Kanunun
geçici 13 üncü maddesine göre 24/11/1994 tarihli
ve 4046 sayılı Kanunun 21
inci maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanlar,
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası (a) bendi
kapsamında,
b) Kanunun
5 inci maddesinin (g) bendi gereği Ülkemiz ile sosyal
güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen
işverenlerce yurt dışındaki işyerlerinde çalıştırılmak
üzere götürülen Türk işçileri Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrası (a) bendi kapsamında,
c) Kanunun
37 nci maddesi gereğince
evlenme ödeneği alan ve iki yıllık süre içerisinde
eşlerinden boşanan kız çocukları; gelir/ aylıklarının
kesildiği tarihten itibaren iki yıllık sürenin sonuna
kadar Kanunun 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrası (f) bendi kapsamında,
Oluşturulur.
(III)
Kanunun 60 ıncı maddesinin
birinci fıkranın (f) bendi kapsamında gelir alması
nedeniyle genel sağlık sigortalısı sayılanlar, aynı
zamanda diğer bentler gereği de genel sağlık sigortalısı
sayılması halinde (f) bendi dışındaki bentler
kapsamında, genel sağlık sigortalısı sağlık hak
sahipliği oluşturulur.
(IV)
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi
kapsamında sigortalı sayılanlardan, ilgili kanunlar
gereğince bir yıldan fazla aylıksız izin kullanan eşler,
genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi
olarak sağlık hak sahipliği oluşturulur.
Bakmakla
yükümlü olunan kişilerin genel sağlık sigortası hak
sahipliği başvurularında istenecek belgeler
MADDE
23-
(I)
Bakmakla yükümlü olunan hak sahiplerinin tamamı için;
a) Talep
formu veya talep formundaki bilgileri ve taahhütleri
taşıyan dilekçesi,
b) Nüfus
Cüzdanı fotokopisi,
(II)
Yabancı uyruklu eşler için;
a)
İkamet teskeresi ve
vatandaşlık numarası( Emniyet Müdürlüğünden)
b) İlgili
ülke Konsolosluğundan sosyal güvencesi olmadığına dair
belge,
(III)
Öğrenim görenler için;
a)
Öğrenim belgesi
b) Yabancı ülkelerde öğrenim gören
öğrencilerden,
1) Öğrenci belgesi (onaylı Türkçe tercümesi )
veya bulunduğu ülkenin Türk Konsolosluğundan alacağı
belge.
2) YÖK veya, Milli
Eğitim Bakanlığından denklik belgesi,
(IV)
Çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği tespit
edilen çocuklar;
a) Kurumca
yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık
kurullarınca düzenlenecek Sağlık Kurulu Raporu
(V)
Bakmakla yükümlü olunan kişilerin genel sağlık sigortası
hak sahipliği başvurularında istenecek belgelerdeki
bilgilerin gerçeğe aykırı şüphesi, ihbar, şikayet olması
halinde durum kontrol memurlarınca incelenir.
Kanunun
yürürlük tarihinden önce sağlık yardımından yararlanan
kişilerin hak sahiplikleri
MADDE 24
-(I) Kanunun geçici 12 nci
maddesinin sekizinci fıkrasıyla, ilgili kanunları gereği
tedavi yardımları karşılanan kişiler, bu Kanunun
yürürlüğe girdiği tarihte herhangi bir işleme gerek
kalmaksızın, bu Kanun açısından genel sağlık sigortalısı
veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin hak sahiplikleri devam eder.
(II)
Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önceki Kanunlara göre
bakmakla yükümlü olunan kişi olup ta sağlık hak
sahiplikleri oluşturulmayan kişiler ünitelere başvurarak
Tebliğin 23 nci maddesinde
belirtilen ilgili belgeleri ibraz etmeleri koşuluyla hak
sahiplikleri oluşturulur.
(III) Bu
Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce, 5434 sayılı
Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununa tabi
çalışanlardan 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında kabul edilenler
ile bunların hak sahiplerine genel sağlık sigortalısı
olarak Kuruma devredildiği tarihe kadar çalıştıkları
kurumlarınca tedavi yardımı verilmeye devam edilir.
Zamanaşımının mahiyeti ve süresi
MADDE
25-
(I) Kısa
vadeli sigorta kollarından kazanılan haklar, hakkın
doğduğu tarihten itibaren beş yıl içinde istenmezse
düşer.
Bilgi
ve belge istenilmesi
MADDE
26- (I) Kısa vadeli
sigorta kolları bakımından; 5411 sayılı Kanun
kapsamındaki kuruluşlar, döner sermayeli kuruluşlar ile
diğer gerçek ve tüzel kişiler doğrudan, münferit olarak
bilgi ve belge istenmesi hariç olmak üzere kamu
idareleri ile kanunla kurulan kurum ve kuruluşlar ise
Kurumla yapılacak protokoller çerçevesinde, Devletin
güvenliği ve temel dış yararlarına karşı ağır sonuçlar
doğuracak hâller ile özel hayat ve aile hayatının
gizliliği ve savunma hakkına ilişkin hükümler saklı
kalmak kaydıyla özel kanunlardaki yasaklayıcı ve
sınırlayıcı hükümler dikkate alınmaksızın gizli dahi
olsa Kurum tarafından istenecek her türlü bilgi ve
belgeyi sürekli veya belli aralıklarla vermeye,
bilgilerin elektronik ortamda görüntülenmesini
sağlamaya, görüntülenen bu bilgilerin güvenliğini
sağlamaya, muhafaza etmek zorunda oldukları her türlü
belge ile vermek zorunda oldukları bilgilere ilişkin
mikrofiş, mikrofilm,
manyetik teyp, disket ve benzeri ortamlardaki
kayıtlarını ve bu kayıtlara erişim veya kayıtları
okunabilir hale getirmek için gerekli tüm sistem ve
şifreleri incelemek için ibraz etmeye mecburdurlar.
Yeşil
kart uygulaması ile ilgili hükümler
MADDE
27-
31/07/2008
tarihli ve 5797 sayılı Kanunla değişik 5510
sayılı Kanunun geçici 12 inci maddesi gereğince kamu
idarelerinin sağlık hizmetlerinin sağlanmasına ilişkin
görevleri yürürlükten kaldırılan kanunlardaki hak ve
yükümlülükler çerçevesinde ilgili kayıt ve işlemlerin
Kurum tarafından en geç üç yıl içinde devralındığı
tarihe kadar devam edeceğinden, 5510 sayılı Kanunun 60
ıncı maddesinin birinci
fıkrasının (c) bendinin (3) numaralı alt bendinde
sayılan 1/7/1976
tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç,
Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerle
(9) numaralı alt bendinde sayılan
18/3/1924 tarihli ve 442
sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına
göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16
ncı maddesine göre aylık
alan kişiler hakkında Kurumca devralındığı tarihe kadar
5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortası hükümleri
uygulanmaz.
Uygulanmasına devam edilecek hükümler
MADDE 28
-(I)
Bu Tebliğden önce yürürlükte olan mevcut tebliğ ile
diğer düzenlemelerin Kanuna aykırı olmayan hükümlerinin
uygulanmasına devam edilir.
Yürürlük
MADDE
29-(I)
Bu Tebliğ 2008 yılı Ekim ayı başında yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE
30(I)
Bu tebliğ hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı
yürütür. |
